Новини‎ > ‎

До Всесвітнього дня бородьби проти раку.

опубліковано 7 лют. 2017 р., 03:54 Кафедра онкології та радіології ‎(Підрозділ БДМУ, Чернівці)‎   [ оновлено 7 лют. 2017 р., 03:55 ]

ПЕРШИЙ ДОСВІД РЕКОНСТУКТИВНИХ ТА

ОНКОПЛАСТИЧНИХ ОПЕРАЦІЙ НА МОЛОЧНІЙ ЗАЛОЗІ

Р.В. Сенютович, О.І. Іващук, В.Ю. Бодяка, І.В. Тащук, В.Ю. Унгурян, Б.І.Шумко

В Чернівецькому обласному клінічному онкологічному диспансері органозберігаючі операції становлять майже 50 % всіх оперативних втручань при раку молочної залози. Онкопластичні та реконструктивні операції за останні 5 років проведені у 92 хворих, що складає менше 10 % всіх проведених операцій.

Переважаюча більшість втручань - підшкірні мастектомії та пластики клаптем із широкого м’язу спини. Операції пройшли без ускладнень.

Онкопластична хірургія почала розвиватися в середині 90 – х рр. минулого століття. За пропозицією Clough онкопластичні операції розділяють на два рівні.

Рівень І – широке видалення паренхіми з пухлиною із закриттям утвореної порожнини мобілізованими гландулярними або шкірногландулярними клаптями. Гландулярні клапті мобілізуються з боку фасції і шкіри і зшиваються. При необхідності проводиться широка мобілізація шкірних клаптів і рецентралізація сосок - ареолярного комплексу.

При рівні ІІ – видаляють від 20 до 50% тканини молочної залози. Для досягнення добрих естетичних результатів необхідно висічення шкірних клаптів, ротаційних паренхіматозних клаптів, редукційної мамопластики контрлатеральної молочної залози для досягнення симетрії (displacement technique). Використовуються переміщені клапті, торакодорзальний або торакоепігастральний клапті (replacement technique).

Онкопластичні операції за А. Х. Исмайлов и др., (2014) розділяють на:

Перший рівень:

1.  Центральна сегментектомія з дерматогландулярною ротацією по Грізотті.

2.  Дерматогландулярна ротація ( в т. ч. з трикутниками Вінчі).

3.  Гландулярні ротації.

4.  Горизонтальна редукційна мамопластика.

5.  Масторедукція за типом інвертовентованщї Т”-пластики.

Онкопластичні операції другого рівня:

1.     Горизонтальний (торако-епігастральний, шкірно-жировий) клапті.

2.     Вертикальний шкірно-жировий клапоть.

3.     Дерматогландулярний клапоть з контрлатеральної молочної залози.

4.     Торакодорзальний клапоть.

Переваги онкопаластичних операцій загальновідомі:

1.     Кращі близькі і віддалені результати втручання.

2.     Кращий контроль хірургічних країв.

3.     Вищий рівень естетичного задоволення пацієнтів.

4.     Більша частота застосування органозберігаючих операцій.

Одномоментна реконструкція молочної залози після мастектомії є рутинним заходом в багатьох провідних онкологічних установах. Естетичні переваги такої операції очевидні, поскільки реконструктивні втручання виконуються на незмінних тканинах, без рубцевих деформацій. Під час мастектомії зберігається більша площа шкіри і субмамарної складки.

Losken et al. (2014) в метаналізі порівняв групу хворих з 3165 осіб з органозберігаючими операціями (ВСТ) і 5494 хворих з онкопластичними операціями. Розмір видаленої пухлини був більшим в онкопластичній групі (2,7 см2, група порівняння 1,2 см2). Вага видаленого препарату в онкопластичній групі була в 4 рази більшoю.

Позитивні краї рідше зустрічаються в онкопластичній групі (12% і 21%). Реексцизії становили 14,6% і 4%. Місцеві рецидиви становили 4% в онкопластичній групі і 7% в групі ВСТ.

В Україні реконструктивні та онкопластичні операції почали виконувати 7-8 років назад. Навіть найбільші клінічні центри мають невеликий клінічний досвід.

В клініці ЛІСОД («центр сучасної мамології») з 2007 по 2015 роки проведено 703 оперативних втручань на молочній залозі.

Одноетапні реконструкції з імплантом виконані 63 хворим. Реконструкція торакодорсальним клаптем (ТДК) – 7, ТДК+ імплант – 6. Дерматозберігаючі мастектомії- у 35, сосокзберігаючі мастектомії – 24. Місцеві рецедиви виникли у 1 пацієнта (1,5%).

            При проведенні онкопластичних операцій в Чернівецькому обласному клінічному онкологічному диспансері ми застосуємо крупнофракційне опромінення до органозберігаючої операції і додаткове після операції. Пухлину видаляємо разом зі шкірою та фасцією великого грудного м’яза. Препарат захоплюється пальцями хірурга, пересікаємо тканини зовні утримуючих пальців. Це гарантує хірургічні краї в межах 1 см. Незважаючи на те, що ми практично не проводимо експрес-цитологічного та експрес-гістологічного дослідження, місцеві рецидиви пухлин спостерігаємо рідко. Повторні ре ексцизії - ( в час операції) проводили у 26 % хворих.

         Наш досвід онкопластичних операцій невеликий. Ми почали застосовувати онкопластичні та реконструктивні операції з 2008 року, коли нашу клініку відвідали двоє австрійських хірургів і виконали три оперативних втручання (дві реконструкції клаптем широкого м’язу спини і одну реконструкцію клаптем на прямому черевному м’язі).

         З того часу в клініці виконано ще одну реконструкцію клаптем з прямого м’яза живота, біля 40 онкопластичних реконструкцій з використанням широкого м’язу спини, 40 підшкірних мастектомії з силіконовими протезами, з переміщенням місцевих тканин – 12 операцій. Пластичні операції сьогодні виконуються одномоментно з видаленням пухлин. Щорічно в клініці проводиться біля 80 – 100 квадрантектомій та лампектомій. Онкопластичні операції з мобілізацією і пересуванням клаптів паренхіми та шкіри проводять рідко. Ускладнення реконструктивних операцій спостерігали рідко -  на 100 втручань -  4 нагноєння рани, один частковий некроз країв переміщеного клаптя. Наводимо кілька знімків оперованих нами жінок.

         Показаннями до онкопластичних операцій в наших хворих були:

-         Молодий вік пацієнтів.

-         Невеликі молочні залози. При невеликих молочних залозах з’являються після видалення пухлин і з’єднання  швами тканин молочної залози (гландулярних мас) грубі косметичні дефекти.

         В даному аспекті операції на великих грудних залозах більш вигідні і навіть при видаленні сектору (1/4 залози) і простому зашиванні країв рани – косметичні результати непогані, хоча виникають проблеми із здоровою молочною залозою – для збереження симетрії необхідна редукційна мамо пластика здорової залози.

         Ми, як правило, використовуємо пластику торакодорзальним клаптем. Звертає на себе увагу мала кількість (12) онкопластичних втручань першої групи – з переміщенням гландулярної тканини (12). Зважаючи на рухомість молочної залози звести краї рани в молочній залозі вдається завжди.

         Не маючи можливості оприділяти гормональні рецептори і гени ризику в матеріалах тонкоголкової біопсії – операції, ми враховували тільки об’ємні показники доонкопластичних втручань, без біологічних властивостей пухлини.

         Одномоментні підшкірні мастектомії з використанням протезів виконували у пацієнтів, яким не планували післяопераційну променеву терапію.

         В останні роки, щороку виконується приблизно 10 онкопластичних.

         Особисті прохання молодих пацієнток в реконструкції були задоволенні в усіх випадках.

Реконструктивні та онкопластичні операції тривають приблизно 3 - 4 години, але враховуючи, що вони проводяться на м’яких тканинах і шкірі, вони не ускладнюють перебіг післяопераційного періоду.

         Важливий аспект реконструкції – вплив на її результати хіміо – променевої терапії. Наш досвід показує, що адювантна хіміотерапія не впливає на результати і частоту ускладнень одномоментних реконструктивних втручань. Після операції призначали променеву терапію в дозі 20 Гр. Реконструкція власними тканинами повинна бути адаптована до комплексного лікування РМЗ і особливо, до променевої терапії. Ранніх і пізніх місцевих рецидивів після онкопластичних операцій не спостерігалось.

         Висновок.

1.       Найчастішим єдиним видом онкопластичних операцій в Чернівецькому обласному клінічному онкологічному диспансері є використання торакодорзальних клаптів;

2.       Онкопластичні операції та підшкірна мастектомія із заміщенням залози силіконовим протезом протікають без ускладнень. Ранніх і пізніх локальних рецидивів (на 98 операціях) не спостерігалось.

Comments